【来源：微峨眉】
为保障我市基本医疗保险参保人员门诊慢特病医疗费用待遇，根据《四川省医疗保障局 四川省财政厅关于规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（川医保规〔2024〕11号）规定，结合我市实际，制定了《乐山市基本医疗保险门诊慢特病实施细则》。现为您划重点解读：
一、适用人群
参加我市基本医疗保险并正常享受待遇的参保人员。
二、病种范围
按照门诊慢特病病种特点及诊疗规范不同，分慢性病（33种）和特殊病（29种）两类管理。病种范围统一按照《四川省基本医疗保险门诊慢特病病种库》的规定执行，调整后，我市执行全省统一的62个病种（含85个亚类），省病种库中我市已纳入保障的病种，统一按照全省病种确定的名称执行，原已认定的门诊慢特病不再重新认定，按规定继续享受待遇。职工医保和居民医保门诊慢特病病种范围、认定依据、支付范围原则上保持一致。
三、病种认定
各级医疗保障经办机构负责门诊慢特病的认定。医疗保障经办机构委托二级及以上符合条件的定点医疗机构开展门诊慢特病的认定。门诊慢特病认定应当由参保人员提出申请。参保人员申请时应当提供本人有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡、符合规定的二级及以上定点医疗机构检查报告、病历及病情诊断证明书等资料，以及本人或委托授权人签字确认的《门诊慢特病病种待遇认定申请表》。符合认定条件的纳入门诊慢特病保障范围，从认定通过之日起享受待遇。
省内其他地区与乐山市一致的门诊慢特病病种，省内异地就医人员可在就医地符合条件的认定机构进行认定，认定结果省内互认。
四、待遇保障
（一）门诊慢性病
1.年度起付线标准：职工医保200元，居民医保100元。
2.支付比例：职工医保85%，居民医保一档70%，二档80%。
3.年度支付限额按照《乐山市基本医疗保险门诊慢性病年度支付限额表》执行。参保人员患两种及以上慢性病的，每增加一种疾病年度支付限额在就高支付限额基础上，职工医保增加500元，居民医保增加200元。
符合条件的救助对象发生的门诊慢性病费用，按照规定纳入医疗救助。
（二）门诊特殊病
1.年度起付线标准：550元，一个自然年度内计算一次起付线。
2.支付比例：恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、地中海贫血，职工医保90%，居民医保85%。其余病种支付比例按照就诊医院住院支付比例执行。
门诊特殊病费用参照住院方式结算管理并按规定纳入补充医疗保险、大病保险、医疗救助等支付。
五、支付范围
门诊慢特病统筹基金支付范围原则上限定在符合条件的定点医疗机构诊治已认定病种，且符合临床诊疗规范以及国家和我省基本医疗保险药品目录、诊疗服务项目、医用耗材规定范围及标准的医疗费用。不符合门诊慢特病临床诊疗规范的其他医疗费用，不纳入支付范围。
六、费用结算
参保人员在市内定点医疗机构发生的门诊慢特病医疗费用，直接在就诊医疗机构结算。结算时，参保人员完清个人应承担费用手续后，就诊医疗机构向参保人员出具收据并打印结算单，应由统筹基金支付的费用由定点医疗机构垫付后，定期与医疗保障经办机构结算。结算时定点医疗机构应向医疗保障经办机构提供医保费用结算申请表等资料。
参保人员在乐山市外定点医疗机构发生的门诊慢特病医疗费用，符合异地联网结算的按照省医疗保障局有关规定结算。未实现联网结算的，由本人垫付后，持有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡、医院收费票据、费用清单、处方底方、参保人员银行账户信息等到参保关系所在的县（市、区）医疗保障经办机构结算。
来源：乐山市医疗保障局
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